Fillerskomplikationer

Introduktion 

Hyaluronsyra (HA) fillers används i periokulära området, tillsammans med många andra platser, både för estetisk förnyelse och för funktionella störningar. Dessa fillers är effektiva och generellt väl tolererade, men komplikationer uppstår. Lyckligtvis är över 90% av biverkningarna från användningen av HA fillers milda och övergående. Dessa inkluderar rodnad, svullnad eller blåmärken vid injektionsstället. Emellertid kan katastrofala resultat uppstå, inklusive nekros, synförlust och cerebrovaskulära olyckor. Vid fall av komplikationer relaterade till HA fillers kan vissa behandlingar försökas, såsom hyaluronidas, massage och hyperbar syrgas. Den här artikeln diskuterar komplikationer med HA fillers, tillsammans med metoder för förebyggande och hantering.

Komplikationer:

Hematom:

En av de vanligaste komplikationerna associerade med HA fillers är blåmärken. Blåmärken uppstår vanligtvis omedelbart som en följd av punktering av periokulära kärl. Det kan också ibland vara försenat på grund av yttre sträckning från svullnad som är sekundär till HA:s högt hygroskopiska natur. Vid upptäckt av blödning från injektionen kan direkt tryck minska hematomens storlek. En annan möjlig metod som har föreslagits för att minska risken för hematombildning är att sluta med antitrombotiska medel, såsom NSAID och antiplatletmediciner, dock är detta kontroversiellt på grund av den inneboende risken för embolism eller trombos. Det bör noteras att homeopatisk arnika har föreslagits för att påskynda läkning från blåmärken, men detta rekommenderas inte. Kort sagt, detta beror på att homeopatis natur bygger på två ologiska koncept:  att “läkemedlet” som säljs faktiskt är så utspätt att det faktiskt inte finns närvarande i behandlingsbehållaren och ingrediensen som säljs har en handling som är motsatt den önskade. Till exempel är arnika faktiskt en giftig ört. Trots den extrema utspädningen kan denna kontroversiella idé fortfarande vara farlig om användningen av det homeopatiska ämnet fördröjer patientens verkliga medicinska vård eller om ingredienserna i flaskan antingen inte är ordentligt utspädda eller förpackade med andra giftiga ingredienser.

Nodular:

Tidiga noduler och knölar
En annan oönskad händelse som kan uppstå är knölar och noduler. Dessa kan uppstå från större doser av filler. Detta kan hända om injektören applicerar högre tryck på sprutan, vilket kan ske när man använder en “klibbig” spruta. Detta kan vara särskilt märkbart på ytliga områden, samt över ben med tunn överliggande hud. Hantering sker med fast massage för att sprida ut HA eller genom att injicera hyaluronidas för att lösa upp HA.

Tyndall-effekt:

Ibland kan HA-filler resultera i en blåaktig missfärgning av huden på grund av Tyndall-effekten. Tyndall-effekten säger att blått ljus sprider sig i större utsträckning än längre våglängder när det passerar genom små partiklar, såsom HA. Därför, om för mycket HA placeras för ytligt, kan en blågrå missfärgning uppstå även utan knölar. Mindre viskösa fillers är mindre benägna att producera Tyndall-effekten. Detta antas ske på grund av den mer homogena intradermala fördelningen av mindre viskösa fillers. Till exempel har Belotero Balance låg viskositet och är mindre benägna att producera Tyndall-effekten än mer viskösa formuleringar, såsom Juvederm eller Restylane-produkter. Vissa läkare ifrågasätter teorin att Tyndall-effekten är vad som orsakar den blåaktiga missfärgningen och hävdar att färgen uppstår eftersom HA-fyllaren förskjuter venerna ytligt, vilket får huden att se blå ut. Oavsett mekanismen inkluderar hanteringsalternativ makeup, upplösning via hyaluronidas och/eller försiktig massage.

Malarödem

HA-fyllare till tårgropen kan orsaka malarödem i upp till 11% av fallen. Anatomiskt sett sker detta på grund av malarseptumet. Malarseptumet är en fascial struktur som har sitt ursprung högre upp längs den orbitala kanten periosteum och sätter in i mittermikroderna på kinden med en latera och en medial gräns nära näsan. Det delar det ytliga orbicularis oculi-fettet (SOOF) i ytliga och djupa fack.[8] Malarseptumet är en relativt ogenomtränglig barriär, vilket möjliggör vävnadsödem och hemoglobinansamling ovanför dess kutana infästning. Överdriven volym eller mer elastisk produkt i det ytliga SOOF-facket kan komprimera lymfkärl och kompromettera dränering, vilket leder till malarödem. Patienter kan presentera sig år efter behandlingen. Detta beror på att HA kan börja absorbera mer vatten när det sakta depolymeriseras till mindre beståndsdelar. Fyllmedel till tårgropen har högre risk för malarödem än andra platser på grund av närheten och den överlägsna platsen, där den gravitationella dragningskraften av ödem kan leda till malarödem. Fastare geler har en högre elastisk modul och kan vara mer benägna att orsaka malarödem, såsom Perlane, Restylane och Juvederm Voluma. Risken för malarödem kan minskas genom att begränsa Fillersvolymen, korrekt val av Fillers och placering av fillern  djupt till malarseptumet. 

Allergiska reaktioner:

Allergiska reaktioner på HA-injektionen är mycket sällsynta, eftersom HA är en naturlig beståndsdel i huden. Injicerbart HA härstammar från både fågel- och bakteriekällor. Det anses att kvarvarande proteiner från tillverkningsprocessen kan orsaka överkänslighetsreaktioner.[11] Både omedelbara (typ I) och fördröjda typ (typ IV) överkänslighetsreaktioner är möjliga.

Överkänslighetsreaktioner:

Omedelbara överkänslighetsreaktioner uppstår på grund av histaminfrisättning som svar på antigenexponering. Histaminet ökar vaskulär permeabilitet, vilket resulterar i ödem, rodnad, smärta och klåda inom minuter efter injektionen. Behandlingen beror på svårighetsgraden av reaktionen. Många överkänslighetsreaktioner är milda och löser sig spontant under timmar till dagar. Orala antihistaminer kan användas för att minska svullnaden. Persistent ödem som inte svarar på antihistaminer kan behandlas med orala steroider.

Fördröjda överkänslighetsreaktioner:

(DTH) inträffar vanligtvis cirka en till tre dagar efter behandlingen. Dessa reaktioner medieras av T-celler, som aktiveras som svar på ett antigen. Tecken och symtom inkluderar rodnad, ödem och induration. De löser vanligtvis spontant utan följder. Behandlingen för persistent DTH-reaktion är med orala steroider och hyaluronidase. Det är viktigt att notera att DTH-reaktioner inte svarar väl på antihistaminer.

Infektion Även om ovanligt, förekommer infektioner sekundärt till HA fillers ibland på grund av överträdelse av den skyddande hudbarriären, antingen under injektionen eller under postbehandlingsperioden.

Akuta infektioner uppstår inom två veckor efter behandlingen och presenterar sig med inflammation och/eller abscess på injektionsstället. Sällan kan multipela erytematösa knölar uppstå, vanligtvis tre till fjorton dagar efter HA-injektionen. Systemiska tecken och symtom, såsom feber, frossa, leukocytos och trötthet, kan förekomma.